对乌鲁木齐市第十七届人民代表大会第五次会议第2116号建议的答复

马春莉代表：

您好！

您在乌鲁木齐市第十七届人民代表大会第五次会议提出的“关于全员推广红山‘惠民保’的建议”我局已收悉，感谢您对医疗保障工作的关心和支持。经认真研究，现答复如下：

“红山惠民保”是由自治区医疗保障局、乌鲁木齐市医疗保障局指导，乌鲁木齐专属的与基本医疗保险紧密衔接的惠民型商业医疗保险，于2024年10月22日正式上线，通过“基本+补充”的方式，对国家医保目录内自付的医疗费用、国家医保目录外自费的医疗费用实行再保障，实现商业健康保险与基本医保、大病保险、医疗救助等基本医保制度的有效衔接，更好地覆盖了基本医保不予支付的费用，能有效减轻群众尤其是罹患大病重病的参保人员就医负担，在构建多层次医疗保障体系中发挥积极作用。

一、关于“加强政府宣传引导，加大推广力度”的建议

2024年10月22日，召开“红山惠民保”项目启动仪式，邀请到自治区领导、市领导等参加活动，并带头参与投保，通过政府站台，增强参保宣传力度，同时邀请到我市各家媒体平台，通过新闻、公众号、小视频等多种方式，营造浓厚的氛围，不断提升群众对“红山惠民保”的知晓度。

同月，我局向我市111家市属单位发放“红山惠民保”推介函，请各市属单位在本单位、本行业内（含各类直属或管理的单位）开展宣传动员，积极向干部职工宣传该产品的特点和优势，提高“红山惠民保”的知晓率和参保率，共同构建更加完善的医疗保障体系。

2024年底，在全民参保工作会议上，向各区（县）参会人员做出“红山惠民保”宣传动员讲话，发动基层力量，加大“红山惠民保”宣传覆盖面。根据会议精神，开展百名干部下社区宣讲活动，对参保率低的社区（村）开展有针对的宣传动员。

2025年初，我局开展医保宣传培训工作，组成5个中青年干部宣传培训小组，面向市属机关事业单位、各区（县）、企业单位、两定医药机构等开展医保便民服务工作、医疗保障政策、医药和医疗服务管理、医保基金监管、“红山惠民保”宣传培训，一是提高医保政策和“红山惠民保”的知晓率和理解度，二是增强群众对医疗保障工作的认同感和满意度，三是促进全民参保，提高医疗保险参保覆盖率。

2025年3月，经市政府同意，向市属各委、办、局下发《关于推荐“红山惠民保”的通知》，要求予以协助在本单位、本行业内（含各类直属或管理的单位）开展宣传动员，积极向干部职工宣传该产品的特点和优势，提高“红山惠民保”的知晓率，鼓励职工和居民主动参保，共同构建更加完善的首府医疗保障防护网。同步在参保截止期前十天，在各街道、社区（村）包户群中积极转发“红山惠民保”宣传图片和倒计时，以提高群众对惠民保知晓率，更好惠及参保群众。

二、关于“优化投保流程”的建议

“红山惠民保”依托于基本医保经办管理体系，有效降低运行成本，提高服务和管理效率。开发“红山惠民保”综合服务应用平台，开通微信公众号线上参保渠道，支持职工医保个人账户购买，支持共保体信息系统与医保信息平台联通。“红山惠民保”将待遇结算与基本医疗保险待遇结算相结合，开创“医保+商保”快赔结算模式，被保险人在乌鲁木齐地区住院发生的医疗费用，通过乌鲁木齐地区基本医疗保险结算后，符合理赔条件的医疗费用直接推送至“红山惠民保”理赔部门，参保人无需跑腿、无需申请零星报销，就可进行“红山惠民保”理赔，最大化方便参保群众。“数据多跑路，群众少跑腿”，快赔结算从患者的角度出发，切实给患者保险报销带来方便。

三、关于“提高保障水平，加强监管与评估”的建议

消除医疗保障“盲区”、补齐医保体系短板，是“红山惠民保”的一大亮点。推出“红山惠民保”之前受医保目录及报销范围的限制，对医保范围外的自费诊疗费用及大病保险报销后个人仍需负担的医疗费用缺乏制度保障。“红山惠民保”针对这一问题，建立特药和罕见病清单，将尚未纳入国家医保目录支付范围但疗效明显、价格适宜、适用范围明确的药品列入准入清单，纳入“红山惠民保”保障范围。结合国家医保目录调整范围、医疗机构实际用药诊疗情况动态调整清单。同时，“红山惠民保”对基本医保范围内的个人负担的住院医疗费用实行延伸保障。对参保人员基本医保目录范围内但经基本医保和大病保险报销后仍需个人负担的医疗费用，纳入“红山惠民保”保障范围，有效解决因起付标准、报销比例、封顶线等政策而造成的基本医保范围内个人负担的医疗费用。

针对您提出的加强对“红山惠民保”的监管和评估，我们将严格按照《自治区医疗保障局 国家金融监督管理总局新疆监管局关于支持规范惠民型商业医疗保险发展的指导意见》执行，对“红山惠民保”运行情况和潜在风险进行监测。

下一步，我们将在下一轮“红山惠民保”参保期内，会同共保体，不断扩大“红山惠民保”保障范围，提高保障能力，加强宣传力度，提高参保率，切实增强参保群众的获得感、幸福感、安全感。

对以上答复，如有意见，请及时告诉我们。

乌鲁木齐市医疗保障局

2025年5月16日