对乌鲁木齐市第十七届人民代表大会第五次会议第2132号建议的答复

帕力旦·吾布尔代表：

您好！

您提出的“关于优化乌鲁木齐市医保门诊报销政策提升就医满意度的建议”我局已收悉，感谢您对医疗保障工作的关心和支持。经认真研究，现答复如下：

一、关于“科学调整门诊报销基础门槛费用”的建议

乌鲁木齐市基本医保制度建设完善过程中，高度重视门诊保障工作，减轻参保人门诊医疗费用负担。一是开展门诊慢性病和特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障工作。在做好住院医疗费用保障的基础上，根据我市医保基金收支情况，结合自身实际把部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入统筹基金支付范围，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。目前我市27个职工慢特病病种、18个城乡居民慢特病病种均未设置门槛费，且特殊疾病比门诊慢性病报销比例高10%。二是针对低收入困难群体，经市民政局认定后，就医时可享受相关的门诊医疗救助待遇，如特困人员和孤儿门诊和住院所发生的合规费用享受100%报销待遇。

随着基本医保门诊保障不断完善，自治区医保局已开展门诊与住院医疗保障待遇政策衔接调研工作，逐步缩小门诊与住院待遇差异，提高参保群众门诊服务利用率，您所提出的优化医保门诊报销政策问题将逐步得到解决。

二、关于“适度提高门诊统筹当日结算费用上限”的建议

按照《新疆维吾尔自治区人民政府办公厅关于印发〈新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉的通知》（新政办发〔2024〕13号）有关要求，我市职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的政策范围内的医疗费用，单次超过一定限额以上的部分，在普通门诊年度限额内由统筹基金按比例给与支付。普通门诊统筹基金单次起付标准原则上按照同级医疗机构首次住院起付线的10%确定，多次在普通门诊就医的从第二次起降低至首次住院起付线的5%；自治区医保局根据全疆各统筹区职工医保基金的收支，结合各统筹区门诊统筹的实际运行情况，在确保基金安全的前提下，自治区于2024年4月底，统一调整全疆职工门诊统筹待遇，职工门诊统筹一、二、三级医疗机构单次最高支付限额由200元、400元、900元调整为300元、800元、1300元；支付比例由75%、65%、55%调整为80%、70%、60%，退休人员支付比例再提高5%；年度最高支付限额由3000元调整为4000元。门诊统筹单次最高支付限额目前已基本满足患者所需。

三、关于“加强医保信息化建设与监管力度”的建议

信息化建设方面，我们将继续拓展智能审核应用场景，针对门诊统筹报销政策涉及的基金使用和监管对象行为新特征，配合自治区医保局做好智能审核信息系统建设和功能开发，充分应用智能审核“两库”规则，通过科学设置审核规则、合理阈值，加强大数据应用，规范定点医药机构服务行为。

基金监管方面，一是加强政策宣传与引导。利用乌鲁木齐医疗保障官方网站、微信公众号、线下宣讲会等多渠道，如每年四月份的“医保基金监管集中宣传月”活动，广泛宣传医保政策法规，特别是门诊统筹资金使用规则、医保基金监管的重要性和违法违规后果，提高药店、医疗机构及参保人员的认知度和守法意识，引导各方正确理解和使用医保政策。二是开展专项稽核与检查。如对定点零售药店开展全面稽核检查，重点检查药品进销存记录是否真实、处方是否规范、是否存在串换药品、诱导参保人员消费、为非定点药店代刷医保卡等违规行为。检查医疗机构病历资料的真实性，核实是否存在虚构病情、虚假住院、挂床住院、分解收费、超标准收费等问题；确认是否存在与医疗机构合谋骗保行为。利用智能监管系统，对药店和医疗机构的医保费用结算数据进行智能审核，定期进行数据对比分析，并针对异常数据开展现场核查，及时发现和处理违规行为等，多措并举，多层次构筑基金监管防护网。

对以上答复，如有意见，请及时告诉我们。

乌鲁木齐市医疗保障局

2025年5月16日