库尔班·阿吾提委员：

您好！

您在乌鲁木齐市第十四届委员会第五次会议提出的“关于将住院患者恶劣行为纳入征信体系并实施医保报销差异化管理的建议”我局已收悉，感谢您对医疗保障工作的关心与支持。经认真研究，现答复如下。

一、关于“建立住院患者医疗信用评价机制”的建议

我局高度认同通过信用评价机制提升参保人诚信意识的思路。目前，我市医疗保障领域信用体系建设正稳步推进，重点聚焦对定点医药机构、医护人员等五类主体进行信用评价与管理。对于住院患者的恶劣行为，当前主要依据行为性质分类施策：

（一）涉及欺诈骗保的行为。如冒名住院、挂床住院、伪造票据、倒卖药品等，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等法律依据，依法依规对欺诈骗保行为进行惩戒。我局已起草参保人医疗保障信用评价实施细则，旨在引导参保人恪守诚信、强化自我约束，在维护参保人员合法权益的同时，切实保障医保基金安全，该细则将按程序推进印发实施。

（二）扰乱医疗秩序的行为。如辱骂殴打医务人员、故意损坏医疗设施、长期无理占床等，其信用评价主要依托卫生健康、公安等部门建立的医疗秩序管理规范和治安管理处罚体系。经与市发改委沟通确认，目前“信用中国”网站对自然人的失信信息原则上不予公示，该类“住院患者恶劣行为”尚未列入我市信用信息共享平台的归集目录与公示范围。因此，若将此类行为直接纳入社会诚信体系，在制度层面尚不具备实施条件。

我局将积极与市发改委、市卫健委等部门沟通，探索在法律法规框架内，将涉及医疗秩序且情节特别严重的行为，纳入行业信用信息共享与联合惩戒的可行性。

二、关于“建立医保报销比例差异化机制”的建议

您提出的“信用等级与报销比例适度挂钩”，对强化参保人自我约束具有启发意义。但就现行法规制度而言，该建议暂不具备实施条件。

依据《中华人民共和国社会保险法》及国家医疗保障待遇清单制度相关规定，所有符合条件的参保人员，均依法平等享有基本医疗保障待遇。《中华人民共和国社会保险法》第二十六条明确规定，职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。据此，地方医保部门无权因参保人的就医行为表现，擅自增减其法定的报销比例。个人行为信用与基本医保报销待遇直接挂钩，目前尚无上位法依据支撑，贸然实施可能引发待遇不公的法律风险。

我局将把此项具有建设性和前瞻性的建议，通过适当渠道向上级医保部门反映，建议在国家完善医保法律法规时，审慎研究个人信用与待遇适度关联的机制。

三、关于“信用修复流程”的建议

这条建议与我局的管理实践高度契合，对我局有直接的参考借鉴价值。

目前，我局在对定点医药机构实施协议处理或信用惩戒时，已同步建立相应的申诉、整改和信用修复机制。失信主体在主动纠正违规行为、消除不良影响、完成规定整改要求后，可按程序申请信用修复。下一步，我局将充分吸收您的建议，在修订完善我市医疗保障信用管理办法时，为参保人设置更为清晰、规范、便捷的异议申诉和信用恢复通道，切实保障其合法权益。

四、下一步工作打算

您的建议为我们持续优化医保治理提供了宝贵思路。目前，我局已印发《乌鲁木齐市定点医药机构医疗保障信用评价实施细则（试行）》，覆盖定点医疗机构、定点零售药店、医师、护士、药师五类主体。下一步，我局将在此基础上，结合您的建议，重点推进以下工作：

（一）持续完善医保信用体系。以已出台的定点医药机构等五类主体信用评价细则为基础，不断总结评估实施效果，稳步拓展医疗保障信用管理的内涵与外延。未来将积极探索、研究论证将参保人涉及医保基金严重失信行为，依法依规纳入信用评价范围的方向和可行性。

（二）深化部门协同联动。主动加强与市发改委、市卫健委、市公安局等部门的信息沟通，探索建立医疗秩序领域严重失信行为的信息共享和联合惩戒机制，在合法合规的前提下，推动将住院严重失信人纳入行业禁入或重点监管名单，适度提升其违规成本。

（三）强化协议管理与宣传引导。指导定点医疗机构完善入院告知书、医疗服务协议等文书，以民事合同形式明确患者维护医疗秩序的义务及违约责任；同时，结合医保基金监管集中宣传月等活动，大力倡导诚信就医，营造共建共治的良好氛围。

最后，再次感谢您对医疗保障工作的关心、理解和支持。恳请您继续关注我市医保事业发展，多提宝贵意见。

乌鲁木齐市医疗保障局

                                 2026年5月25日