王建生代表：

您好！

您在乌鲁木齐市第十七届人民代表大会第六次会议上提出的“关于改进我市职工医保门诊统筹政策 建立额度积累机制的建议”我局已收悉。首先，衷心感谢您对全市医疗保障工作的高度关注与大力支持，您提出的意见贴近民生、针对性强，对我们持续优化医保待遇保障、提升基金使用效益具有重要参考价值。经认真研究并商市卫健委，现答复如下。

一、我市职工医保门诊统筹政策基本情况

我市职工医保门诊统筹是门诊共济保障的核心制度安排，通过统筹单位缴费形成共济基金，对参保职工普通门诊、慢特病、定点药店购药等合规费用按政策报销，覆盖全体在职、退休及灵活就业参保人员，实行自然年度管理，并按规定设置起付线、报销比例与年度最高支付限额。

门诊统筹制度立足互助共济、风险共担，有效破解了过去“有病门诊保障不足、无病个账资金闲置”的问题，引导小病在门诊报销解决，减轻住院压力，更好守护广大参保职工就医权益。同时，职工医保个人账户实行个人所有、逐年累计，并可用于支付本人及家庭成员门诊自付费用、药店购药等，与门诊统筹形成互补保障。

二、关于门诊统筹额度实行跨年积累的有关说明

您提出将年度门诊统筹额度改为跨年积累制，用以提升报销比例或抵扣住院起付线，初衷是为了避免过度就医、减少基金浪费、提升群众获得感，我们完全认同。结合国家医保制度设计原则、基金运行规律及我市实际，现无法实行额度跨年积累，主要基于以下考虑：

（一）制度属性不支持。门诊统筹额度是统筹基金年度共济保障上限，并非分配给个人的专属资金，核心是“互助共济、风险共担”，用于保障当期患病参保人员。若允许额度跨年积累，将改变共济保障属性，部分资金将被健康人群“固化”，减少基金可调配规模，削弱医疗保障能力，并会逐渐放大健康群体和患病群体的保障差距，弱化医保制度互助功能。

（二）基金安全不可行。医保基金严格遵循以收定支、收支平衡、略有结余原则，年度限额是结合基金收入、支出预算精准测算的。如果未使用额度逐年积累滚存，将持续放大远期基金支付压力，相当于透支未来基金。受人口老龄化、慢病高发等因素影响，基金支出将远超预算，直接打破基金平衡，危及制度可持续运行。

（三）保障功能不重复。目前职工医保个人账户已具备个人所有、余额累计、家庭共济功能，可基本满足个人医疗资金积累、自主使用需求，与门诊统筹共济保障形成科学搭配，暂无需对门诊统筹额度增设积累机制。

三、下一步工作

我们将认真吸纳您的合理化建议，持续优化门诊统筹管理服务：一是强化政策宣传引导，减少非必要就医行为；二是规范医疗服务行为，严控不合理医疗消费；三是提升经办服务效能，简化报销流程，提高群众就医报销便捷度与满意度，全力守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

再次感谢您对医疗保障工作的关心、理解与支持，恳请您继续为我市医保事业高质量发展建言献策！

                      乌鲁木齐市医疗保障局

                      2026年5月25日