帕力旦·吾布尔代表：

您在市十七届人大六次会议提出的“关于赋予城市医疗集团医保额度统筹调配权提升基金使用效能的建议”我局已收悉。感谢您对医疗保障工作的关心和支持。经研究，现就有关情况回复如下。

一、基本情况

根据《乌鲁木齐市2024—2026年城市医疗集团建设工作实施方案》（乌医改办〔2024〕1号）精神，由市卫健部门牵头组建首批医疗集团。即：由乌鲁木齐市友谊医院、乌鲁木齐市第一人民医院（乌鲁木齐儿童医院）、乌鲁木齐市中医医院牵头，联合市属专科医院、区（县）级公立医院、基层医疗卫生机构及有意愿加入的社会办医疗机构，组建3个城市医疗集团。根据2024年12月卫健部门反馈名单，当前，我市城市医疗集团包含设有独立医保编码的医疗机构29家，其中乌鲁木齐市友谊医院城市医疗集团包含18家，乌鲁木齐市第一人民医院（乌鲁木齐儿童医院）城市医疗集团包含6家，乌鲁木齐市中医医院城市医疗集团包含5家。

二、医保支持情况

为深化医药卫生体制改革，完善分级诊疗体系，市医疗保障局立足工作实际，及时研究出台配套政策，于2024年12月11日联合市财政局、卫生健康委员会印发《乌鲁木齐市紧密型县域医疗卫生共同体及城市医疗集团基本医疗保险总额付费实施方案》（乌医保〔2024〕59号）。明确建立激励约束机制，引导医疗机构主动规范诊疗行为，控制医疗成本，提升服务质量，为构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系提供制度保障。

（一）推行总额打包付费，赋予集团自主调配权

一是明确总额付费范围。根据《乌鲁木齐市紧密型县域医疗卫生共同体及城市医疗集团基本医疗保险总额付费实施方案》，将职工医保和居民医保参保人所发生的住院费用、普通门诊费用、门诊特殊慢性病费用、门诊特殊药品费用、“两病”用药保障费用、家庭医生签约费用等统筹支付费用，全部纳入总额付费范围。

二是科学编制总额预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统筹考虑基金收支预算及运行风险，设立预留风险金后，确定医共体、城市医疗集团总额预算额度。在2025、2026年度《乌鲁木齐市定点医药机构医疗保险总额预算分配方案》中，制定“差异化支持”政策，明确向医共体、城市医疗集团倾斜，在住院、门诊、门诊慢特病总额预算中均突出医保政策支持。2025年，在全市职工住院总额较上年下降1.21%的背景下，医共体、城市医疗集团住院分配4.44亿元，增长11.83%；在全市居民住院总额下降5.87%的情况下，医疗集团住院分配2.18亿元，增长9.37%。职工普通门诊、门诊慢特病方面，医疗集团分配分别增长6.06%、22.48%；居民普通门诊、门诊慢特病分别增长26.01%、26.04%。2026年，医疗集团职工住院、门诊打包付费分别较2025年增长15.09%、17.49%；居民住院、门诊打包付费分别增长16.81%、11.78%。医保基金持续向医疗集团倾斜，有效助推医疗资源优化配置。

三是赋予集团自主调配权。《乌鲁木齐市紧密型县域医疗卫生共同体及城市医疗集团基本医疗保险总额付费实施方案》明确，总额预算将集团内所有成员单位的医保基金额度打包核定给牵头医院。额度核定以集团历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等为基础，结合参保人数、诊疗需求增长等因素，以协商谈判方式合理确定。医共体、城市医疗集团要根据预算总额和各医疗机构上一年度医疗费用实际补偿情况，细化制定内部预算。牵头医院拥有自主统筹调配权，可根据各成员单位功能定位、分级诊疗实际和群众就医需求，在总额内进行自主分配和动态调剂。

（二）明确调配规则与边界，保障基金规范运行

一是明确内部调配权限。允许牵头医院在不同成员单位之间灵活调剂额度，重点保障基层门诊服务与重症住院需求，杜绝“额度不足拒收患者”现象，推动解决“门诊结余、住院不足”等结构性矛盾。

二是规范基金使用边界。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，医保基金支付严格执行国家规定的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，不得用于非基本医疗服务、违规诊疗项目等支出，不得用于应当从工伤保险基金支付、应当由第三人负担、应当由公共卫生负担、境外就医、体育健身养生保健等非基本医疗服务，以及国家规定不予支付的其他费用。

三是压实牵头医院责任。牵头医院负责健全完善内部管理制度及医保总额付费配套管理措施，落实绩效考核和薪酬分配制度，认真履行对成员单位“统一医保基金管理”责任。集团内成员单位因医保违法违规行为受到处理或者处罚的，牵头医院承担主要责任。

（三）建立激励约束机制，激活集团内生动力

一是落实结余留用机制。结余留用实行分段累计计算：结余5%（含）以内全部留用，5%—10%（含）留用50%，超10%滚入下年预算。根据《2025年定点医药机构医疗保险年终清算方案》精神，全市医共体、城市医疗集团门诊结余2,765.87万元，结余奖励1,139.93万元。其中，市中医医院医疗集团职工门诊预算7,191.22万元，医保支出6,364.38万元，结余826.83万元，结余比例11%，奖励539.34万元；居民门诊预算194.89万元，医保支出177.17万元，结余17.72万元，结余比例9%，奖励13.73万元。

二是落实合理超支分担。对超支部分由医保与集团协商分析原因、明确职责后合理分担，政策调整导致的超支从风险基金支付。2025年，全市共对超支机构医保分担589.78万元。医共体、城市医疗集团职工门诊决算额20,044.98万元，超预算140.17万元，结余奖励加医保分担共计1,402.84万元；居民门诊决算额5,178.83万元，较预算少586.56万元，结余奖励加医保分担共计326.86万元。

三是落实“两个允许”政策。允许结余资金（含DRG、集采等结余）纳入集团业务收入，主要用于提高医务人员绩效待遇，分配时向基层倾斜。将集团内部额度调配合理性、基层就诊率、住院率、门诊次均费用、人头人次比、医保违规、参保人满意度等指标纳入年度考核，考核结果与质量保证金、结余留用资金、下一年度打包基金、年终清算挂钩。

（四）强化监管与经办服务，保障政策落地见效

一是优化经办管理服务。按照年度预算总额一个月的标准建立医保周转金，于年初拨付医疗集团。按照年度总额预算扣除周转金和质量保证金的剩余部分，以月度额的85%按月拨付。医保年度结束后3个月内，完成对医疗集团上年度的考核和清算工作。2025年年终清算后，共向定点医药机构拨付17,417.88万元，其中职工医保拨付14,003.91万元、居民医保拨付3,413.97万元。

二是加强综合监管力度。以医保基金使用为重点，医保、财政、卫健等部门同向发力，加强对医疗集团的综合监管，坚决防止“一包了之”。升级医保智能监控系统，对集团内额度使用、诊疗行为进行实时监测。严肃查处为节约总额指标而无故推诿病人、降低服务标准、分解住院、强制出院等违法违规行为。

三是健全内部管理机制。由卫健部门指导牵头医院完善内部预算调剂的具体办法，确保额度调配科学规范。牵头医院需清晰掌握、合理核算内部额度使用情况，确保集团内部“算好账、管好钱”，无需向医保部门备案。

三、下一步工作计划

市医疗保障局将以人大代表建议办理为牵引，高位推动、高标准落实医保支持医疗集团发展的各项政策，持续释放改革红利，推动优质医疗资源扩容下沉，促进分级诊疗。

（一）纵深推进支付方式改革，打造医保协同治理“新标杆”。持续深化总额预算管理下的多元复合式支付方式改革，健全“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算管理机制，完善“结余留用、合理超支分担”的激励约束体系。进一步发挥医保支付在资源配置中的杠杆作用，推动医疗集团从“被动控费”向“主动管理”转变，促进医保、医疗、医药“三医”协同发展与治理。

（二）创新智慧医保监管模式，构建基金安全运行“新高地”。依托大数据，全面升级医保智能监控系统，构建全流程、全链条、全方位的基金监管体系。探索建立医疗集团医保基金运行风险预警机制，实现基金使用事前提醒、事中预警、事后审核闭环管理。推动监管方式从“事后查处”向“事前预防”转型，织密扎牢医保基金安全运行的“防护网”，以高水平监管保障医保基金高质量运行。

乌鲁木齐市医疗保障局

2026年5月25日